فیلیپ بورگوا (1956) استاد دپارتمان روانشناسی UCLA و مدیر مرکز پزشکی اجتماعی است. تحصیلاتش را در لیسانس علوم اجتماعی، هاروارد (1978)، فوق لیسانس مردم‌شناسی، استنفورد (1980)، دکتری مردم‌شناسی، استنفورد (1985)، پست دکتری، اکول نرمنال پاریس (1986) انجام داده. او از شاگردان اریک ولف و از شاخص‌ترین طرفداران نظریه نئومارکسیست و مردم‌شناسی پزشکی آمریکا است. کارهای بورگوا از اندیشه‌های پیر بوردیو و میشل فوکو تأثیر پذیرفته است. او تلاش می‌کند تا با ترکیب نظریه علوم سیاسی، اقتصادی و اجتماعی، تصویری از رابط نابرابری اجتماعی، قدرت و نحوه بروز آن در تجارب فردی ترسیم کند.
بورگوا مطالعاتش را در همكاری با برنامه‌های مختلف، از دهه 80 آغاز و اولین مقالاتش را در 1981 منتشر کرده است. کتاب‌هایش عبارتند از «قومیت در کار: تقسیم کار در یک مزرعه آمریکایی موز» (1989)، «در جستجوی احترام: فروش کراک در ال‌بایو» (1995) و «عشق موادای کاردرست» (2009). مطالعات میدانی او در آمریکای مرکزی (کاستاریکا، پاناما، نیکاراگوئه، السالوادور) و شهرهای ایالات متحده (هارلم شرقی در نیویورک، سانفرانسیسکو، فیلادلفیا و لس‌آنجلس) انجام شده. تحقیقات وی در آمریکای مرکزی به تحرک سیاسی، اقوام، مهاجرت، روابط کار و خشونت می پردازد اما در ایالات متحده بر اقتصاد سیاسی، مدیریت فشار روانی و فقر و بیکاری تمرکز دارد. مقاله حاضر نمونه‌ای است از مطالعات او در آمریکا با عنوان «انضباطی کردن اعتیاد: سیاست‌های زیستی متادون و هروئین در ایالات متحده» که در مجله «فرهنگ، پزشکی و روانشناسی» شماره 24 ژوئن 2000 منتشر شده است. در ادامه گزارشی از آن ارائه می‌شود. توجه داشته باشید که آنچه در ادامه آمده ترجمه دقیق مقاله نبوده بلکه تنها گزارشی از مقاله در همان ساختار ارائه شده است. به جملات و پاراگراف‌ها متعهد نبوده‌ام از این رو رفرنس‌ها نیز در این گزارش آورده نشده‌اند و در صورت نیاز باید به اصل مقاله مراجعه کرد. در اینجا، برای بخش‌های اتنوگرافیک از زبان غیر رسمی و بخش‌های دیگر از زمان رسمی استفاده کرده‌ام.
انضباطی کردن اعتیاد: سیاست‌های زیستی متادون و هروئین در ایالات متحده
پریمو که 4 سال باهاش تو شرق هارلم زندگی کرده بودم تلفنی اعتراف کرد روزی 80 میلی‌گرم متادون می‌زنه. خجالت زده بود و نمی‌خواست اینو تو کتاب بنویسم. این برام باور کردنی نبود چون پریمو یه فروشنده کراک بود که این کار رو گذاشته بود کنار. الکل و کوکائین رو هم همین طور. رفته بود سراغ یه کار قانونی تو اتحادیه کارگری. کارای خدماتی یه ساختمون لوکس را برای هفته‌ای 500 دلار انجام می‌داد اما همین باعث شده بود بره سراغ هروئین قبلا هیچ وقت هروئین نمی‌زد اما لان هفته‌ای دو تا کیسه 10 دلاری می‌زد آخر هفته هام که جشن می‌گرفت. وقتی اتحادیه از کار اخراجش کرد و پولش تموم شد، فهمید درگیر مواد شده و خواست یه دفعه بذار کنار. دوباره بهش زنگ زدن که برگرده سرکارش واسه همین رفت توی یک کلینیک متادون، همون نزدیکی‌های محل کارش ثبت نام کرد. چون کار قانونی داشت، سر ظهر 45 دقیقه‌ای فرصت داشت بره متادونش را بگیره. جای کلینک که عوض شد و دور شد، چون نمی رسید بره، بردنش روی LAAM اما بعد که خواست ترک کنه گفتن با LAAM نمیشه باید اول برگردی به متادون اما خوب به خاطر کارش نمی‌تونست.
بایو پاور، قدرت/دانش و روشنفکر خاص
کمتر از ایده‌های فوکو برای تحلیل درمان اعتیاد استفاده شده است.از نظر فوکو، متادون درمانی که 115000 نفر را در آمریکا پوشش می‌دهد بزرگترین تلاش سازمان‌یافته پزشکی دولت برای ایجاد نظم اخلاقی در بدن‌های منحرفی است که در تقابل با بهره‌وری اقتصادی قرار دارند. در اینجا به کمک مردم‌نگاری انتقادی و مفاهیم 1) بایوپاور 2) قدرت/دانش و 3) روشنفکر خاص فوکو قصد داریم این ایده را به چالش بکشیم. در متادون درمانی، گفتمان‌های علمی، سیاسی و پوپولیستی انبوهی از داده‌های فنی و کمی دقیق را برای مدیریت لذت فراهم می‌کنند و از طرق کنترل شخصی درپی بهره‌وری اقتصادی و انطباق اجتماعی هستند. (یک پروژه کالونی-پروتستانی (وبر 1958) ) بایوپاور بیان کننده راه‌هایی است که طی تاریخ انسان، نظم و کنترل اجتماعی در بدن‌های نهادینه شده و متادون درمانی مثال خوبی از آن است. به این منظور دولت، پزشکی و قوانین برای کنترل لذت، تقابلی بین متادون و هروئین، دارو و مواد، قانونی و غیرقانونی ایجاد کرده‌اند در حالی که تنها تفاوت واقعی در میران لذتی است که این دو ایجاد می‌کنند. در مقابل یافته‌های مردم‌نگاری، شیوه‌ها و یافته‌های بی‌ثبات و متناقض پزشکی قرار می‌گیرد که بر شایستگی متادون برای کنترل هروئین تاکید دارند. فروتنانه امیدوارم در چالش فوکو برای توسعه «دانش‌های خاص» و نقش «روشنفکر خاص» برای به تصویر کشیدن روش‌های چند وجهی قدرت درگیر شوم و بیان کنم که هروئین ممکن است کمتر از متادون مضر باشد.
از مواد تا دارو
هروئین و متادون هر دو اعتیاد آورند اما مصرف‌کننده یکی می‌شود «جنایتکار»، «جامعه‌ستز» و «منحرف» و دیگری «بیمار»، «مشتری» و «مصرف کننده». این تحول از «اعتیاد» به «درمان» و طبقه‌بندی اعتیاد به عنوان یک بیماری متابولیک را قوم‌نگاری‌ها ثبت کرده‌اند(1973-1975). پیش از این نیز، در 1800 میلادی هروئین و کوکائین به عنوان درمانی برای اعتیاد به مرفین استفاده شده بودند. این جایگذین‌های نقش “آگونیست” را بازی می‌کنند. از منظر زیست‌شناسی متادون هم یک آگونیست با اثر کند و طولانی مدت برای کاهش میل به هروئین است. به عبارتی متادون یک فناوری زیست پزشکی برای کنترل لذت و بازگرداندن فرد به حالت عادی است اما در عین حال اعتیاد آورتر از هروئین یا مورفین است. در واقع متادون برای اقلیتی از مصرف کنندگانش عملکردی عالی دارد، برای اکثریت حالتی بینابینی و برای برخی به شدت بد عمل می‌کند.
ناسازگاری اتنوگرافیک
مشاهدات مشارکتی طولانی مدت انجام شده معتادان بی‌خانمان میانسال سانفرانسیسکو و معتادان جوان در هارلم شرقی و مونترال گفتمان رسمی زیست پزشکی را تایید نمی‌کند. در این مشاهدات موارد متعددی از استفاده دوزهای بیش از حد بالا، کوکائین، شراب و حتی هروئین جود دارند.
1- (هارلم شرقی، 1989) تیتو اشک می‌ریخت و برای اینکه بتونه کوکائین بخره و خودش را بسازه از من 10 دلار پول می‌خواست. اولین روز متادون درمانیش بود. دکترا براش 35 میلی‌گرم تجویز کرده بودند.
2- (مونترال، 1997) آنی یک تراجنسی HIV مثبته 35 میلی‌گرم که براش زده بودند را نمی‌تونست تحمل کنه. بعد از اولین روز درمانش حال بدی داشت چون کلینیک تعطیل شده بود باید می‌رفت بیرون هوا زیر صفر بود زمینم پر یخ و برف بهش گفتم می‌خوای پول یه اتاق بهت بدم امشب و یه جا استراحت کنی. گفت باید برگردم سر کارم (کارگر جنسی) فقط به یک شات کک نیاز می‌خوام تا درستم کنه.
متخصصان می‌گویند این عوارض در مرحله شروع درمان و تثبیت دوز طبیعی است اما من بارها دیده‌ام که پریمو وقتی 120 میلی‌گرم متادون روزانه‌اش را هم دریافت کرده، باز هم یک بسته 10 دلاری هروئین مصرف کرده است.
3- (هارلم شرقی، 1996) داشتم برای پسر پریمو که 12 سالشه کتاب می‌خواندم که پریمو کله کرد و پیتزام از دستش افتاد. گفتم مگه مصرف می‌کنی. گفت نه اما همسرش گفت دزدکی نوکی می‌زنه. پریمو گفت ببخشید نتونستم یادداشت هاتو بخونم. من حتی تلویزیون هم به زور می‌توانم تماشا کنم … از متادون متنفرم!” متادون روابط صمیمانه مصرف‌کنندگان را مخدوش می‌کند. (هارلم شرقی، 1997) یک سال بعد از فوت مادر پریمو و یک دوره طولانی بیکاری، اداره مسکن نیویورک گفت باید خانه مادرش را که مادرش تمام عمرش را انجا زندگی کرد و مرده بود تخلیه کند. همان روزها بعد از آزمایش ادرار، دوزش را 10 میلی‌گرم افزایش داده بودند. خواهرش گفت می‌تواند برود نیوجرسی و پیش او زندگی کند اما چون نیوجرسی به مهاجران نیویورکی متادون نمی‌دهد و پریمو هم نمی‌خواست اعتیادش را به خواهرش بگوید، نپذیرفت. برای همین خانواده‌اش فکر می‌کردند او آدم از زیر کار دررویی است که نمی‌خواد زندگیش را جمع کند. در همین دوران چون آزمایش سلش را هم به روز نکرده بود تهدیدش کردند که باید هزینه 1000 دلاری درمانش را هم پرداخت کند.
همانطور که در نمونه پریمو می‌توان دید متادون درمانی یک افسردگی شدید ساختاری به همراه دارد که شانس‌های زندگی او را تهدید می‌کنند. در مطالعات اتنوگرافیک، معتادان متادون را «به قل و زنجیر کشیده شدن»، «ربات شدن» و «اتوماتیک شدن» توصیف می‌کنند و به آن «متامرگ» می‌گویند.
زیست پزشکی فدرال در برابر پوپولیست‌های منع‌گرا و گفتمان پرهیز از متادون
گفتمان زیست پزشکی، متادون را به عنوان موثرترین روش درمان اعتیاد به هروئین در دهه‌های 1980 و 1990 اعلام کرد و با شعار تهاجمی/دفاعی «درمان کار می کند» سعی کرد کمیته بودجه کنگره را از مجازات به درمان سوق بدهد. دانشمندان علوم پزشکی تلاش می‌کردند برای حل معضلات پیچیده اجتماعی گلوله جادویی تکنوکراتیکی بسازند که در سطح سیناپس‌های مغزی، مشکلات اجتماعی، اقتصادی و انسانی را حل کند و به این ترتیب، صدها میلیون دلار صرف تحقیقات آزمایشگاهی برای تولید گلوله‌های جادویی مشابه شد.
ایالات متحده به طور رسمی در سال 1998 به متادون درمانی متعهد شد. اما مخالف اصلی گفتمان «به مواد فقط بگو نه» است که بر کنگره، اجرای قانون، فرهنگ عامه، کلیساها و برنامه‌های 12 مرحله‌ای بهبودی سلطه دارد. این گفتمان با «اعتیاد یک بیماری متابولیکی» و متادون درمانی موافق نیست و در مقابل پرهیز فردی، اراده‌گرایی و معنویت را توصیه می‌کند.
موضع سوم «جرم‌انگاری مواد مخدر» است که در آمریکا بسیار قدرتمند است و زیست پزشکی تنها می‌تواند از طریق اتکا بر کاهش جرم از طریق متادون درمانی در برابرش مقاومت کند. زیست پزشکی و جرم‌انگاری نقش «پلیس خوب / پلیس بد» را ایفا می‌کنند.
در نتیجه اختلاف میان این عقاید، کنگره و دستگاه عدالت کیفری آمریکا گروهی را برای بررسی عملکرد متادون تعیین کردند. مطالعات این گروه (1998) تاثیرات مثبت متادون را بر سلامتی، مرگ و میر، بهره وری و اخلاق معتادان تایید کرد. بر اساس گزارش کاهش مصرف مواد مخدر غیرقانونی، کاهش جرم، افزایش بهره‌وری اجتماعی، کاهش شیوع بیماریهای ویروسی (ایدز و هپاتیت)، کاهش 3 برابری میزان مرگ و میر و تابعیت بالاتر افراد در محیط کار از دستاوردهای متادن شمرده شده است. چیزی که با مطالعات اتنوگرافیک و تجربه‌های پریمو، تیتو و آنی همخوانی ندارد.
گفتمان‌های محلی در مورد متادون: نیویورک در مقابل سانفرانسیسکو
تقابل گفتمان‌ها در ایالت‌های مختلف آشکار است و در هشت ایالت متادون درمانی غیرقانونی است. در ایالت‌هایی که اجرا می‌شوند نیز تفاوت سیاست‌ها و شیوه‌های اجرا بسیار محسوس هستند. در نیویورک مدل زیست پزشکی غالب است و به سادگی می‌توان به درمان طولانی مدت متادون دسترسی داشت. یک صنعت درمانی و تحقیقاتی چند میلیون دلاری که ده‌ها کلینیک و بیمارستان تحقیقاتی با یارانه فدرال آن را پوشش می‌دهند اما در سانفرانسیسکو گفتمان «بدن سالم و عاری از دارو» سلطه دارد. متادون از نظر اخلاقی مشکوک (تئوری توطئه: نسل کشی رنگین پوستان) و دسترسی به درمان طولانی مدت بسیار محدود است و در مجموع اولویت درمان برای بیماران خاص (سل و HIV) است. سازمان‌های سودجوی درمان در 21 روز اکثرا پایین‌ترین دوز ممکن، 40 میلی‌گرم را تجویز می‌کنند که بنابر مطالعات انجام شده نمی‌تواند موثر باشد چرا که دوز موثر بین 60 تا 80 و بعضا بین 80 تا 120 برآورد شده است.
این گفتمان در جزوه‌های خدمات بهداشت عمومی سانفرانسیسکو نیز قابل تشخیص است. 3 برنامه وجود دارد:
1- بدون لیست انتظار، در چند زبان، شرایط: یک بار اقدام به سم زدایی ناموفق، حداقل یک سال اعتیاد به هروئین (باید اثبات شود)، آزمایش سل، آزمایش سفلیس،تاییده پزشک.
2- لیست انتظار دارد (بسته به سلامتی)، اولویت با افرادی به شدت بیمار است، شرایط: نامه HIV مثبت یا سل فعال، اگر بیمار نیستید ممکن است لازم باشد چندین بار سم زدایی کنید. (بین هر سم زدایی 7 روز انتظار)
3- شرایط: چندین سال اعتیاد به هروئین و تلاش‌های ناموفق قبلی سم‌زدایی (اگر اخیراً سم‌زدایی داشته‌انید باید منتظر بمانید) حواله 225 دلاری برای 7 روز، حواله 100 دلاری برای 28 روز (پول نقد یا چک شخصی پذیرفته نمی‌شود)، گواهی درآمد.
این راهنماها که پر از قوانین بیزانسی (قوانین پیچیده و پرپیچ و خمی که در راستای اهداف قدرت تدوین شده‌اند) است و قرار است نظام درمانی از آن برای کاهش آسیب و تسهیل درمان معتادان استفاده کند؛ یک نمونه خوب از گفتمان‌های متعارضی است که اقتصاد سودجوی پزشکی و بخش بهداشت عمومی در حال فروپاشی را به تصویر می‌کشد. نگرانی اصلی گفتمان پرهیز جذب معتادان جدید و کسانی است که از مصرف متادون لذت می‌برند. برای همین کسانی که در این زمینه فعال هستند درگیر موضوعات جانبی می‌شوند مثل تست سل و شیوه دریافت پول حتی در کالیفرنیا مساله پوشش دادن تنوع فرهنگی مطرح می‌شود.
قدرت زیستی رایانه‌ای شده: گفتگویی اتنوگرافیک در کلینیک
در سانفرانسیسکو قوانین گسترده باعث سردرگمی، بی‌اعتمادی، خصومت و حتی خشم می‌شود. مکالمه زیر را در خارج از یک کلینیک خصوصی فیلمبرداری و ضبط کردیم که هزینه آن روزانه 12 دلار در روز است و کارکنانش با اشتیاق پول نقد را می‌پذیرند. (ترندرلوین، سانفرانسیسکو ، نوامبر 1996)
مکس: سه و نیم هفته بیمارستان بودم. آنقدر بهم متادون دادن که آمدم بیرون، درگیرش شدم. حالام تو ترکم اما این سه روزی که گذشت خیلی بد بود. دوزش را اوردن پایین. صبح نمی‌تونستم راه برم. دلم می‌خواد اونجا خودمو آویزون کنم. باید تا 8 منتظر باشم. از دوشنبه تا جمعه 6-6:30 باز می‌کنن برا کارگرا ولی ماهایی که کار نمی‌کنیم باید منتظر بمونیم. می‌رن 9:45 استراحت تا 11 بعدشم 1:30 می‌بندن. عجیب نیس؟
فیلیپ: متادون چطوره؟
مکس: خوب یه جورایی نمی‌ذاره بری سراغ هروئین. این که هر روز میای و می‌زنی خوب عادت می‌کنی و نمی‌ری سراغ هروئین.
فیلیپ: اونی که نیم ساعت پیش زدی هروئین نبود؟
مکس: امروز شکستمش آخه مریضم. دیروز بهشون گفتم این سه روزه خیلی حالم بد بود. گفتن کاری نمی‌تونن بکنن مگه پول بدم یه 30-40 تایی متادون بزنم که یه 12 دلاری میشه.
فیلیپ: وقتی متادون می‌خوای چه حالی داری؟
مکس: خوب، داغون، مثل وقتی هروئین می‌خوای. عصبی، حال بد، همش باید بری توالت. حالت تهوع داری، بالا میاری، چشات اشک میاره. دماغت آویزون میشه. نمی‌تونی بخوابی. مواظب باش! [یک ماشین سریع رد می‌شود، فیلمبردار را می‌کشد به پیاده‌رو] نمیدونم این متادون چقدر طول میکشه. قبلا این کار رو نکردم. [سید با فریاد و نفرین از کلینیک می‌آید بیرون] انگاری ناراحته.
فیلیپ: [با نادیده گرفتن فریادهای سید] چند بار سم‌زدایی کردی؟
مکس: اووووه! ای بابا! نمی دانم. این چند ساله 15 باری یا یه همچین چیزی [فریادهای سید بلندتر می‌شود] شاید این پنج سال گذشته 20 بار. البته اگه بخواهی، متادون برات کار میکنه ها! فقط باید یه کمی از من قوی‌تر باشی. ساده گیر می‌افتی اما اینا 21 روزه خلاصت می‌کنن؛ خیلی سریع. اینجا را از هری بپرس. یک سال و نیمی هست روی متادونه. من ببینم سید چشه.
هری: آره من پاکم. روی 80 ام کاملا طبیعی. بیدار می‌شی، اصلا ناخوش نیستی، یعنی طبیعی دیگه. بلند میشم، می‌خندم، مسواک می‌زنم، می‌خورم می‌رم سر کار، کارامو انجام می‌دم لباسامو می‌شورم. وقتی هروئین می‌زنی نمی‌تونی از تخت جدا بشی. مریضی. می‌خوای یه تفنگ برداری بری دزدی. من از اون گه دیگه خسته شده بودم. حالا با متادون کاملا طبیعیم.
فیلیپ: وقتی هروئین می‌زدی چه جوری بودی؟
هری: پول هدر دادنه. هروئینو باید یک دست کامل بزنی تا جواب بده. می‌دونی متادون را کی ساخته؟
سید: [با عجله به سوی ما] بزنیم به چاک [با اشاره به نگهبان درمانگاه] طرف قاطی کرده. [نگهبان به سمت ما می‌آید]. بیا، زود باش. عوضی فکر میکنه این گه مال باباشه. [درگیری جابجایی تجهیزات در ون هستیم و گارد امنیتی از پنجره به ما فحش می‌دهد].
هری: [داخل وانت، خجالت زده] امیدوارم بتونید همه اینا رو ویرایش کنید. گفتم کی متادون و ساخته؟
سید: [به نگهبان] حرامزاده عوضی.
هری: شنیدم هیتلر پشتشه. نمیدونم داستان چیه اما می‌گن به خاطر آدولف هیتلر اسمشو گذاشتن آدولفین.
فیلیپ: [در حال رانندگی] سید موضوع چیه؟
سید: ازم تست تنفس گرفتن. زیادی الکل داشت … یه کمی بیشتر. یه نقطه لعنتی. ندادن دیگه!
مکس: پولت رفت؟
سید: آره. گفتن نصف دوز و می‌دن اما چون دکتره نیس باید نیم ساعتی صبر کنم اما من باید برم سر کار. امروز بایس یه تابلو بزنم. 12 تا ضرر کردم. قبلنا پس می‌دادن ها! حالا می‌گن کامپیوتره. انگاری نمی‌تونن اون کامپیوتر لعنتی و پاکش کرد. می‌بینی؟ مردک مزخرف. کلاهبردارن. مواد فروشای مجاز. اصلنا مردم واسشون مهم نیستن.
هری: [با آرامش] خوب باید بریم یه ترمینال اصلی.
سید: نه، اصلا کدوم خری گفته اگه کسی مشروب بخوره باید تنبیهش کرد. [همه با هم صحبت می کنند]
جیم: [همکار مردم‌شناس]: این بایوپاوره ، فیلیپ!
سید: ببین باهات چیکار کردن [با اشاره به هری] ماه گذشته داغونت کردن، مریضت کردن
هری: [با عصبانیت و هیجان زده] یه هفته کامل بود ها – فقط واسه مشروب.
ماکس: [با فیلیپ نجوا می‌کند] روی 80 میلی گرم! نمی‌دونی چقدر غلطه.
سید: کنترل همه زندگی کوفتیمون دستشونه.
ماکس: [لحن عادی] پسر این ماده قویه. از هروئین قویتره.
سید: [بلند] عوضی لعنتی! واسه همینه دیگه عمرا خودمو حفظ کنم. انگاری زندانیی. من نمی‌تونم تحمل کنم. همش می‌ترسوننت، تهدیدت می‌کنن. این کار و بکن اون کار و بکن. پدرتو در میارن با این قانونای لعنتیشون. تا می‌خوای سروگوشی بجنبونی، درازت می‌کنن. [سرش را تکان می‌دهد و با تمسخر] «ما می‌خواهیم شما را بدهیم» این گه، زندگی و مرگه.
ماکس: پسر! اونا با من این کار و کردن. فقط تو چند روز منو انداختن. این چند روزه صبحا حالم خیلی بد بوده.
فیلیپ: دوزت چنده؟ چند میلی گرم ؟
مکس: بهت که نمی‌گن اما یکی که تو کلینیک می‌شناسم بهم گفت برام از 40 شروع کردن. بعد زیادش می‌کنن الان باید بین 40 و 50 باشم. یک هفته و نیمی میشه دارن میارنم پایین. باید خیلی فرق کرده باشه. خودم حس می‌کنم. از دوروبر 3 بیدارم افتادم منتظرم 7 و 8 بشه. امروز صبح راهم نمی‌تونستم برم.
هری: آره، می‌فهمم، لرز، تشنج. می تونه آدمو بکشه.
سید: [هنوز فریاد می‌زند] اینطوریه! همینه. من دارم بهت می‌گم. بدن ما دیگه تحملش و نداره.
تولد کلینیک متادون
علیرغم تعهد دولت فدرال به مدل زیست پزشکی اعتیاد، به دلیل فشار گفتمان‌های منع گرایانه و جرم‌انگارانه که توسط جمهوری‌خواهان در کنگره و مراکز اجرای قانون اعمال می‌شوند، فعالان متادون درمانی، با رویکردی دفاعی، بیشتر انرژی خود بر اطمینان از متادون درست متمرکز کرده‌اند تا از مصرف متادون برای کسب لذت و هیجان و همچین ترکیب آن با سایر داروها و مواد غیرقانونی که موجب تشدید سرخوشی حاصل از مصرف متادون می‌شوند جلوگیری کنند که به نوبه خود به مجموعه‌ای از قوانین سخت‌گیرانه فدرال، ایالتی و محلی منجر می‌شود. مراجعه روزانه و نظارت مستقیم بر مصرف متادون نمونه‌هایی از سرکوب رفتار مجرمانه در کلینیک است به نحوی که «دوز مصرف خانگی» به عنوان یک پاداش استفاده می‌شود. در حالی که مراجعه روزانه، یکی از مهمترین دلایل عدم تداوم درمان است. با وجود تمام این اقدامات احتیاطی، دوز متادون مایع را می‌توان پیرامون بسیاری از کلینیک‌ها خریداری کرد.
همین ساختار باعث شکل‌گیری «فرهنگ کلینیک متادون» شده است. بیش از 115000 معتاد در دهه 1990 روزانه به کلینیک‌ها مراجعه کرده‌اند و این با سایت قطع روابط اقتصادی و جنایی معتادان در خیابان در تعارض بوده است. اتنوگرافی‌ها توضیح داده‌اند که چطور هزینه‌های چندین میلیون دلاریِ برنامه‌ها و کلینیک‌های متادون درمانی در شهرها به شکل‌گیری فرهنگ «آشغال کله‌های داغون بی‌دندون» (به استناد پریمو) منجر شده‌اند. متادون به آخرین گزینه معتادان هروئین خسته و سالخورده بدل شده و کنش متقابل نمادین‌ها، روش‌شناسان مردمی و مردم‌نگاران به طور مداوم معتادان متادون را در پایین‌ترین سلسله مراتب مصرف کنندگان مواد مخدر طبقه‌بندی کرده‌اند. معتادان خیابانی متادونی‌ها را «دائم‌الخمرای متادونی چلاق» و خود را «عشق موادای کار درست» می‌خوانند که بر خلاف متادونی‌ها ترجیح می‌دهند به عنوان یک قانون‌شکن همانطور که هستند بمیرند.
بایوپاور در عمل
میکرولجستیک سرکوبگرانه تجویز متادون در کلینیک‌ها، تصویری از مفهوم بایوپاور فوکو در ارائه می‌دهد که توسط یه نظام پزشکی و پلیسی بر بدن‌ها اعمال می‌شود. آزمایش‌های تصادفی ادرار گویای استفاده 16 تا 60 درصد از مواد غیرقانونی است. مردم‌نگاران تاکید دارند که معتادان نه تنها بسیاری از مصرف متادون لذت می‌برند بلکه به شیوه‌های مختلف آن را تشدید نیز می‌کنند. ترکیب متادون با کوکائین (به ویژه در دوزهای بالا)، کراک، والیوم، شراب (رایج‌ترین شیوه) کارآمد و متعارف است اما این ترکیب‌ها به خصوص برای معتادان باردار مضرتر نیز هستند.
مبارزه شدیدی بر سر دوز متادون در کلینیک‌ها جریان دارد. بسیاری از معتادان (مانند مکس) برای «خوب ماندن» دوزهای بالاتری می‌خواهند. دیگران (مانند پریمو) یا به امید رهایی از مواد و یا حفظ لذت سایر مواد دوزهای کمتر را ترجیح می‌دهند. مساله دوز با توجه به خطرناک بودن متادون پیچیده‌تر می‌شود چرا که اولین دوزهای آن هم حتی برای معتادان حرفه‌ای هروئین می‌تواند کشنده باشد. به همین دلیلی بر طبق قانون درمان از دوزهای پایین شروع می‌شود و به تناسب سطح تحمل آرام آرام 5 یا 10 میلی گرم افزایش می‌یابد. متداول‌ترین سناریو در مورد دوز، شروع از دوزهای پایین و افزایش تدریجی آن پس از هر آزمایش ادرار است حتی تا 120 میلی‌گرم است که این میزان به مجوز خاص فدرال یا ایالتی نیاز دارد. چند دقیقه مشاهده میدانی در یک کلینیک کافیت تا نشان دهد مساله «دوز موثر متادون» بر خلاف آنچه جامعه پزشکی می‌گوید ربطی منطق تکنوکراتیک ندارد بلکه مبارزه‌ای است سر لذت، درد و کنترل اجتماعی. 1) ماکس که ناخواسته درگیر شده و از علائم ترک متادون رنج می‌برد، خواهان دوز بالاتری است اما حاضر به پرداخت هزینه آن نبود و از خیابان هروئین مورد نیازش را تامین می‌کرد. 2) سید در تست تنفس مشروبات الکلی رد شد و 40 میلی‌گرم از دوز روزانه‌اش را نگرفت هرچند هزینه‌اش را پرداخت کرده بود. 3) هری به دلیل عدم رعایت قوانین کلینیک در مورد محدود کردن مصرف الکل با انکه 80 میلی‌گرم دوز روزانه داشت، یک مدت جریمه شد. هرچند تنها کسی بود که به دلیل دوز بالای دریافتی از سیستم راضی بود اما وقتی شش ماه بعد به دلیل بیماری درگذشت، دوستانش دوز بالای روزانه را علت مرگش می‌دانستند.
سامان‌دادن به مقدار مصرف: ایده محوری قدرت/دانش زیست‌پزشکی
همانطور که تولد کلینیک متادون مثالی از سیاست زیستی دولت برای معتادِ بدون هروئین است، متادون هم مثالی از قدرت/دانش فوکویی است که حول ایده محوری دوز مناسب شکل‌گرفته و در حد یک نگرانی تکنوکراتیک تقلیل یافته است. مطالعات اپیدمولوژیک متادون درمانی، مجموعه‌ای از داده‌های آشفته را تولید می‌کنند که می‌توانند اثر بخشی این درمان را زیر سوال ببرند اما با مفهوم «دوز ناکافی» توضیح داده و نادیده گرفته می‌شوند. دوز مناسب به عنوان هدف مطالعات تعیین می‌شود، غافل از اینکه معتادان خودسر مانند مکس، سید و هری در سانفرانسیسکو یا پریمو در نیویورک دوزهای خود را دستکاری می‌کنند. این نگاه، تصمیم‌های خودسرانه و سرکوبگرانه پزشکان و پرستاران را برای افزایش، کاهش یا ترک و مسائل ناشی از تغییر دوز در معتادان را نادیده می‌گیرد.
جای تعجب نیست که در مطالعات اپیدمیولوژیکی، تنها متغیر معنی‌دار با میزان انطباق معتادان،سطح بالای دوز است اما از توضیح اجتناب می‌شود و با متادون همانطور برخورد می‌شود که با آنتی‌بیوتیک. پزشکان چنان در ذهنیت خود غرق شده‌اند که نمی‌توانند تشخیص دهند، خواص اعتیادآور متادون است که سرسخت‌ترین معتادان خیابانی را به بیماران ثابت کلینیک‌ها بدل می‌کند. یک مطالعه چند میلیون دلاری فدرال در دانشگاه شیکاگو با یک پرسشنامه ساده توصیفی نشان داده است که میانگین دوزها به شدت متفاوت است و هیچ قاعده‌ای برای تجویز دوز وجود ندارد. میانگین دوز اکثر کلینیک‌های از حداقل دوز موثر پایین‌تر است و 25٪ از کلینیک‌های مورد بررسی حداقل10 میلی‌گرم زیر 60 میلی‌گرم را تعیین شده را تجویز می‌کنند. این موضوع بیانگر رقابت گفتمان‌های ضد و نقیضی است که در سطوح بالا جریان دارند. علیرغم اجماع قاطع محققان داروئی، قوانین سرکوبگرانه مانع از تجویز دوزهای بالاتر می‌شوند. در دوزهای بالای 100 میلی‌گرم از انجا که نگرانی فروش آنها وجود دراد، قوانین مانع بردن آن به خانه هستند چرا که مطالعات نشان می‌دهند بیشتر افرادی که برای اولین بار متادون مصرف می‌کنند فقط به 20 میلی‌گرم برای سرخوشی احتیاج دارند. نارضایتی پزشکان از مصرف دوزهای پایین نیز به صورت مکرر در مجلات پزشکی معتبر منتشر می‌شود. این‌ها در حالی رخ می‌دهد که مشتران کلینیک‌ها از دسترسی به میزان دوز محرومند و تنها درباره علائم جسمی از آنها شنیده می‌شود.
علاوه بر آمار چشمگیر استفاده از دوز بی‌اثر، عوارض ناخوشایند متادون هم وجود دارند. یک مطالعه نشان می‌دهد 80٪ از یک نمونه تصادفی از 246 معتاد، طیف گسترده‌ای از ده‌ها نوع عوارض را تجربه کرده‌اند (اختلال جنسی، یبوست، درد عضلانی و استخوانی، روان پریشی، حالت تهوع، استفراغ و ناهنجاری‌های اشتها) که طبیعتا با مساله دوز توضیح داده می‌شوند و معتادان به دلیل پنهانکاری در مصرف سایر داروها مسئول این اختلالات هستند.
نسخه پزشکی هروئین در سوئیس
با توجه به اینکه عوارض متادون به طور چشمگیری ناخوشایندتر از هروئین است، جای تعجب است که چرا متادون برای درمان هروئین استفاده می‌شود. بینش فوکو درباره اینکه چرا زندان مدرن نتوانسته جلوی جرم را بگیرد می‌تواند پاسخگوی سوال ما باشد. فوکو استدلال می‌کند که زندان برای از بین بردن رفتار مجرمانه نیست بلکه برای تشخیص و کنترل موارد غیرقانونی است همانطور که کلینیک. در راستای انتقادات فوكو، سوئیس با رویکردی متفاوت و تابوشکنانه در درمان هروئین اتخاذ کرد. آنها برنامه آزمایشی بزرگی، مبتنی بر علوم طبیعی اثباتی و آزمایش‌های اپیدمیولوژیک بالینی، برای تثبیت معتادان مزمن هروئین آغاز کردند. مطالعه بزرگ دوسوکور شامل 1146 معتاد هروئین بود که متناوباً هروئین، متادون و مورفین را از راه وریدی و خوراکی دریافت می‌کردند. عوارض متادون بسیار بدتر از مورفین و هروئین بود به طوری که بزرگترین مشکل، آسیب بالای گروه کنترل بود که متادون مصرف می‌کردند. شاخص‌های کلاسیک زیست پزشکی و جرم شناسی نیز همین را تایید می‌کرد. مصرف کنندگان هروئین وضعیت سلامت، انطباق و عملکرد اجتماعی بهتری داشتند و میزان مرگ و میر، بستری، روان پریشی، فعالیت مجرمانه، استخدام قانونی، پرهیز از مصرف داروهای غیرقانونی ارتقاء یافته بود. علاوه بر آن هروئین تجویز شده آنها کمتر از هروئین و کوکائین غیرقانونی بود که استفاده می‌کرند. میزان مشارکت اکثر افراد تثبیت شده در اعمال غیرقانی، هفت برابر کاهش یافته بود. نکته جالب توجه آنکه معتادان سوئیسی مجاز به تکمیل داروهای درمانی خود با سایر داروها بودند و بر اساس گزارش نهایی متادون بیش از سایر داروها با هروئین وریدی ترکیب شده است. حتی وقتی از شرکت کنندگان خواسته شده که هروئین وریدی خود را با مقادیر نامحدود هروئین، مرفین، کوکائین یا متادون اعم از تزریقی، خوراکی یا تدخین افزایش دهند. بیشتر افراد متادون خوراکی را به عنوان مکمل هروئین انتخاب کردند. همچنین، معتادانی که به استخدام پایدار دست یافتند، کسانی بودند که اغلب مکمل متادون خوراکی را برای تکمیل نسخه هروئین پایدار خود درخواست کرده‌اند تا تعداد دفعاتی را که برای تزریق مجبور بودند برنامه کاری خود را قطع کنند، کاهش دهند. سوئیس نتیجه‌گیری کرد که هروئین درمان بهتری نسبت به متادون یا مورفین است و این تنها برمبنای همبستگی‌های آماری استنتاج شده نه بر اساس گفتمان‌های اخلاقی یا حقوقی. این نتیجه که دوزهای پایین متادون در ترکیب با هروئین موثرترین راه برای بازپروری معتادان است نه تنها با ساختار اخلاقی و حقوقی که با پیش فرض‌های پزشکی آمریکا نیز مقایرت دارد.
درگیر کردن فوکو با کاهش آسیب/ریسک
سال 1997 در یک همه‌پرسی بیش از 60 درصد مردم سوئیس به قانونی کردن نسخه پزشکی هروئین رأی دادند. شاید کنایه‌آمیز باشد که سوئیس، مهد کالوینیسم باید اولین کشور صنعتی جهان باشد که رسماً سرکوب هروئین را کنار گذاشته اما حقیقت آن است که نسخه پزشکی هروئین یک روش کنترل اجتماعی موثرتر، کارآمدتر، اقتصادی‌تر و با عوارض کمتر از متادون است که بهروری نیروی کار را افزایش می‌دهد. به این ترتیب هروئین به طور مستقیم توسط دولت از طریق کلینیک‌ها به یک ماده موثر در تولید قدرت زیستی تبدیل می‌شود. وسوسه‌انگیز خواهد بود كه بگوییم فارغ از اینكه چه گفتمانی بر سیاست و عدالت مسلط است، قدرت انضباطی فوكویی همه جایی است. این نگاه می‌تواند باعث انفعال شود، درحالی که او بر نقش «روشنفکران خاص» و موضع گیری سیاسی در موارد «فنی-علمی» تاکید کرده است. روش مردم‌نگاری برای مشارکت در این چالش می‌تواند راهگشا باشد و الگوی کاهش آسیب/ریسک می‌تواند میانجنی بین دولت و نظام پزشکی باشد. در این راه، اولین قدم، پیشنهاد جایگذین کردن یک ماده مخدر کم آسیب‌تر از متادون است (مانند آنچه در تجربه سوئیس به دست آمده). اما مهمتر از بحث اثربخشی یک افیون در برابر دیگری، بحث رفع بن‌بست سیاسی و فکری قدرت/دانشی است که همه چیز را به مساله فنیِ دوز اثربخش محدود کرده است.
متادون درمانی حول اقتصاد سیاسیِ کرامت انسانی می‌چرخد که هم فرهنگی و هم اقتصادی است. تصادفی نیست اگر تقریبا در همه گفتگوها و توصیف‌های مردم‌نگارانه ذکری از اشتغال و درآمدزایی هم شده است (پریمو، تیتو، مکس، سید). از دیدگاه اقتصاد سیاسی، جستجوی احترام فرهنگی به عنوان یکی دیگر از جنبه‌های قابل دفاع متادون مطرح می‌شود اما تمام گزارش‌های مردم‌نگاری موقعیت نامطلوب آن را مشخص کرده‌اند و تأثیرات جسمی و روحی ناخوشایندش آشکار شده است.
ما باید تفکرمان را نسبت به مواد مخدر تغییر بدهیم. تحول شگرف اجتماعی تبدیل هروئین از مواد مخدر به دارو در سوئیس صرفاً با اقدام قانونی و پزشکی کردن اعتیاد به هروئین انجام شد. شاید، این نگاه بتواند به کاهش چشمگیری در HIV، هپاتیت، سل و سایر اپیدمی‌ها و رنج اجتماعی منجر شود. مهمترین تاثیر کاهش چشمگیر تعداد جوانان زندانی خواهد بود که دستاورد چشمگیری برای ایالات متحده است.
بخش پایانی مقاله به سپاسگذاری‌ها اختصاص دارد./